Завершено розслідування групового нещасного випадку, внаслідок якого мати з донькою отримали смертельну дозу отруєння оксидом вуглецю

Комісія, призначена наказом Управління Держпраці у Кіровоградській області завершила технічне розслідування причин виникнення аварії,  пов’язаної з використанням газу в побуті, що сталася 19 березня поточного року у Кропивницькому по вулиці Є.Тельнова.

 Нагадаємо, що внаслідок аварії            загинули 33-річна мати  з 10-річною донькою.  Ще одна дитина з цієї родини, 12-річний хлопчик,  знаходиться в дитячій обласній лікарні з гострим отруєнням оксидом вуглецю.

Система газопостачання експлуатувалась квартировинаймачами без оформлення договору-оренди. Аварія сталася в двокімнатній квартирі на п'ятому поверсі житлового п’ятиповерхового будинку.      

Комісія встановила такі обставини. 19 березня на телефон аварійно-диспетчерської служби ВАТ «Кіровоградгаз» від чергового диспетчера Управління ДСНС в Кіровоградській області надійшов виклик про те, що в квартирі житлового будинку по вулиці Є.Тельнова  виявлені мешканці без ознак життя та з підозрою щодо отруєння чадним газом.

При обстеженні газового обладнання та системи газопостачання працівники аварійно-диспетчерської служби виявили, що  в приміщенні кухні встановлена газова 4-ох камфорна плита вітчизняного виробництва «Львів». Кран на пуску до газової плити знаходився в закритому положенні, крани на газовій плиті – теж. Також в кухні встановлено газовий лічильник G-4 «Візар» та проточний водонагрівач з відводом продуктів згоряння в димохід «BERETTA». Кран на опуску до газового проточного водонагрівача знаходився в закритому положенні.

Слюсарями аварійно-диспетчерської служби було проведено обстеження системи газопостачання житлового будинку за допомогою приладів пошуку витоку газу (GL 269) щодо наявності витоків газу на газопроводі та газових приладах. Витоків природного газу не виявлено. Проведено обстеження  запірного пристрою перед газовим лічильником, кран знаходився у відкритому положенні.

У подальшому працівниками ВАТ «Кіровоградгаз» проведено відключення від системи газопостачання житлового будинку квартири за допомогою пломбування крану, розташованого перед лічильником газу. Після огляду місця виникнення аварії та вивчення технічної документації, пояснень, комісія дійшла висновку, що події в момент настання аварії розгорталися наступним чином.

19 березня квартировинаймачка ввечері готувала на кухні їжу.  Жінка   використовувала витяжку зі штучним  спонуканням в період приготування їжі та одночасно ввімкнула проточний водонагрівач для нагріву води у ванній. Кватирки в приміщенні кухні та в житлових кімнатах були зачинені, тим самим не було забезпечено приплив свіжого повітря для повного згоряння природного газу та нормальної роботи проточного водонагрівача.

Під час роботи проточного водонагрівача чадний газ почав потрапляти в кухню, коридор та житлову кімнату квартири. В зв'язку з збільшенням концентрації чадного газу в приміщенні кухні, стан здоров’я жінки погіршувався. Близько 22.00 її син зателефонував батьку і той  приїхав на місце події, де вже стояла карета швидкої допомоги, а медичний персонал не міг потрапити у квартиру , бо двері були зачинені.  Батько викликав служби 101 і 102 для відкриття дверей. Потрапивши в приміщення, виявили потерпілих.

Оскільки витяжний патрубок витяжної вентиляції з штучним спонуканням та з’єднувальний патрубок проточного водонагрівача були з'єднані трійником та встановлені в один димохідний канал, відбулося  перекидання тяги проточного водонагрівача, який працює відносно витяжки зі штучним спонуканням в найбільш слабкому режимі і дало можливість продуктам згоряння потрапляти у приміщення квартири.

При обстеженні приміщення кухні виявлено, що вентиляційний канал є в наявності який розташований у лівому верхньому куті кухні. Функцію із вентиляції повітря в кухні виконував не в повному обсязі, оскільки частково заклеєний шпалерами.

Об’єм чадного газу в квартирі за час роботи проточного водонагрівача досягнув такої концентрації, що два мешканця квартири отримали смертельну дозу отруєння оксидом вуглецю.

 На підставі висновку експерта  КЗ «Кіровоградська судово-медична експертиза», з урахуванням свідчень та вивчення наведених фактів, комісія дійшла висновку, що даний випадок  пов’язаний з використанням газу  в побуті   та,   відповідно,   підпадає   під  дію   «Порядку  проведення  технічного  розслідування   обставин  та   причин    виникнення   аварій,    пов'язаних     з використанням    газу    в    побуті»,   затвердженого  наказом  МНС  України   від 27.04.2012  р.   №  734    та зареєстрованого в Міністерстві  юстиції   України 24.05.2012 р. за №823/21135.

 Технічні причини аварії. Допущено влаштування витяжної вентиляції зі штучним спонуканням в приміщенні кухні квартири, в якій встановлено проточний водонагрівач з відводом продуктів згоряння в димохід, чим порушено п. 6.5 глави 6 розділу V НПАОП 0.00-1.76-15 «Правила безпеки систем газопостачання» (затверджених Наказом  Міністерства енергетики та вугільної промисловості України 15.05.2015р.  № 285 і зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 08.06.2015р. за № 674/27119)

  Відсутність 3-кратного  обміну повітря в приміщенні кухні, що обумовлено частковим перекриттям вентиляційного каналу кухні шпалерами та відсутністю припливної вентиляції (зачинено кватирку) в приміщенні кухні, що є порушенням п. 6.4 глави 6 розділу V НПОАП 0.00-1.76-15 «Правил безпеки систем газопостачання»

  В димохід одночасно, через металевий трійник підключені патрубок від  витяжної вентиляції зі штучним спонуканням та з’єднувальний патрубок від проточного водонагрівача через, що є порушенням п. 6.5 глави 6 розділу V НПОАП 0.00-1.76-15 «Правил безпеки систем газопостачання».      

Відсутність сигналізатору контролю мікроконцентрацій чадного газу (0,005 об'ємних процентів CO) та контролю довибухових   концентрацій   газу   20%   нижньої   концентраційної   межі займистості, чим порушено  п. 5.3 глави 5 розділу V НПАОП 0.00-1.76-15 «Правила безпеки систем газопостачання»

  Комісія вважає, імовірними причинами настання аварії, крім зазначених вище, є несправність роботи проточного водонагрівача, а саме: при перегріві теплообмінника не спрацював термостат перегріву (датчик тяги). Під час тривалої роботи зростає температура димових газів, яка повинна контролюватися термостатом димових газів, який у разі порушення димовидалення повинен розмикатися і блокувати подальшу роботу проточного водонагрівача. В даному випадку термостат димових газів, ймовірно, не спрацював.  

 Організаційні причини аварії. Користування газовим приладом (проточним водонагрівачем) при зачиненій кватирці (фрамузі), чим порушено безпечне користування газовими приладами.

Самовільно встановлено витяжку зі штучним спонуканням в приміщенні кухні до встановлено проточний водонагрівач з відводом продуктів згоряння в димохід, чим порушено п. 6.5 розділу V НПАОП 0.00-1.76-15 «Правил безпеки систем газопостачання», затверджених наказом Міністерства енергетики та вугільної промисловості України від 15.05.20215 року №285 і зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 08.06.2015 р. за №674/27119.

 Самовільно встановлено металевий трійник для одночасного відводу продуктів згоряння від працюючого проточного водонагрівача та відводу повітря з витяжки зі штучним спонуканням (електовентилятором) над газовою плитою.

  Квартиронаймачі не пройшли інструктаж з безпечного користування газовими приладами.

     Власник квартири не забезпечив утримання системи газопостачання відповідно до вимог чинного законодавства України, чим порушено п. 3.2 розділу III НПОАП 0.00-1.76-15 «Правил безпеки систем газопостачання».

 Власником квартири порушена відповідальність за технічний стан і безпечне користування газопроводами, газовими приладами, димовими та вентиляційними каналами, чим порушено п.3.3 розділу III НПОАП 0.00-1.76-15 «Правил безпеки систем газопостачання».                                                                                         

Комісією запропоновані заходи для запобігання подібним аваріям.

 

 

 

 

Державна служба України з питань праці

 

 

  

Департамент соціального захисту населення Кіровоградської обласної адміністрації 

 

 

 Управління Головдержслужби України в Кіровоградській області

 

ОУНБ Д.І. Чижевського (іноформаційна платформа з питань праці)